Open minds

Efectele nefaste ale coplății la medicul preferat și strategia pe sănătate. Expert la Johns Hopkins: „Se va merge șontâc”

Computer Hope Guy
Proiectul-pilot privind furnizarea de servicii medicale contra cost a stârnit reacții aprinse. FOTO: Shutterstock

Strategia Națională de Sănătate pentru 2022-2030, lansată în dezbatere de Ministerul Sănătății la începutul lunii decembrie, a venit cu o serie de măsuri controversate. Cea mai dezbătută a fost cea prin care românii deja asigurați la sănătate ar putea avea posibilitatea de a plăti o taxă suplimentară (coplată) pentru a alege, la stat, medicul care să le ofere servicii de sănătate.

Nu oriunde, ci doar în ambulator, adică în regim de spitalizare de zi și nu în regim de internare continuă, așa cum se întâmplă cu predilecție în România. Teoretic, o astfel de măsură ar putea contribui la inversarea piramidei serviciilor de sănătate, cu accent pe prevenție.

Practic, o nouă coplată, chiar și modică, ar putea fi contraproductivă, supraaglomerând anumiți medici și ar putea crea anumite bariere de acces pentru persoanele nevoiașe, explică într-un interviu acordat rubricii Open Minds Nicolae Done, expert în economia sănătății și manager la Analysis Group, Inc. din Boston, absolvent de Harvard și care predă la Universitatea Johns Hopkins din SUA. El vorbește despre cele mai importante puncte din Strategia Națională pe Sănătate.

Panorama: Draftul de strategie națională de sănătate pentru 2022-2030 prevede introducerea unui proiect-pilot de furnizare a unor servicii de asistență în ambulator, cu posibilitatea alegerii medicului, în baza unei coplăți. Cum vedeți o astfel de măsură?

Nicolae Done: Inversarea piramidei de servicii medicale este un concept care a împlinit deja câteva decenii bune, un concept care sună bine în teorie, dar care în practică nu poate fi niciodată complet realizat. Se dorește ca serviciile acute să fie minimizate, iar prevenția și serviciile de medicină primară să primeze la nivel de sistem.

Într-adevăr, România mai are de recuperat la acest capitol după malinvestițiile în sistemul spitalicesc din perioada ceaușistă. Cu toate acestea, nu prea e o conexiune logică între acest obiectiv și introducerea coplății ⎯ ba chiar pare contraproductiv să creezi bariere financiare la niște servicii pe care le vrei mult mai disponibile la nivel de populație. De obicei, scăderea accesului la servicii în ambulator duce la creșterea internărilor, nu la scăderea lor.

P: Ce efect poate avea o coplată în sistemul public pentru a avea acces la un medic? Ar încuraja pacienții să scoată bani din buzunar sau îi va determina să renunțe în contextul inflației și scumpirilor tot mai mari? Să ținem cont că la noi se plătește deja o coplată modică (5-10 lei pe zi, în funcție de spital), pentru perioada internării.

N. D: Coplata poate avea și efecte bune, dar și consecințe mai nefaste, în funcție de cum este implementată, de condiții și de nivelul la care este setată. Pe de-o parte, coplata poate responsabiliza pacienții care, deși plătesc pentru tot felul de produse de consum, cred că totul trebuie sa fie „gratuit” la punctul de acces, atunci când vine vorba de sistemul de sănătate. Însă, după cum știm cu toții, niciun serviciu nu este „gratuit”.

În consecință, coplata poate duce la o oarecare eficientizare a sistemului. Pe de altă parte, coplata poate crea anumite bariere de acces pentru persoane cu adevărat nevoiașe, iar nivelul veniturilor pe care coplata le poate genera poate fi modic, în funcție de nivelul la care este setată. Apoi, colectarea coplății poate crea alte dureri de cap în sistem, deși acestea pot fi minimizate prin instituirea unei infrastructuri de comunicare a plăților adecvate.

P: Ministrul Sănătății spunea recent, legat de măsură, că „pacientul plătește la spital faptul că vrea să fie consultat, operat sau investigat de un anumit medic. Nu înseamnă că e împiedicat să aibă acces la serviciile medicale”. Ar fi echivalentul introducerii practicii private în spitalele de stat?

N.D: Dacă medicul și-ar putea seta nivelul coplății în funcție de cererea din partea pacienților (ca pe o piață liberă), poate că politica ar avea efectul scontat: medicii cei mai doriți ar deveni mai „scumpi” și s-ar ajunge, să zicem, la un echilibru între cerere și ofertă. În situația în care coplata va fi setată de minister (Ministerul Sănătății, n.red.) sau de altă instituție centrală, aceasta nu are cum să fie la un nivel adecvat.

P: Care sunt șansele să se ajungă la o supraaglomerare a anumitor doctori?

N.D: Supraaglomerarea doctorilor e foarte posibilă și e posibil să ajungem în situația ca pacienții să nu poată accesa un anumit medic chiar și în situația în care ar fi dispuși să plătească o coplată, fapt ce poate duce la scăderea satisfacției pacienților.

Coplată la ordinea zilei în sistemele de sănătate din SUA

P: Cum este organizat sistemul din Statele Unite ale Americii din acest punct de vedere? Avem ce învățăminte să luăm de acolo?

N.D: Din păcate, lecțiile din SUA sunt mai puține la acest capitol – sistemul de acolo este foarte mare și eterogen, cu diferențe enorme de la regiune la regiune, de la stat la stat, de la oraș la oraș. De fapt, sunt mai multe sisteme care se suprapun, unele private, altele publice.

Mai peste tot, însă, se practică coplata și, deși pe termen scurt efectele par negative, pe termen lung tinde să crească sustenabilitatea financiară a sistemului, prin prevenirea hazardului moral (“moral hazard”, adică utilizarea mai intensă a sistemului atunci când serviciile sunt gratis decât atunci când sunt plătite, n.red.).

P: Strategia pentru 2022-2030 prevede și pilotarea unui pachet de servicii de sănătate orală pentru populația adultă, finanțat din asigurări suplimentare. Cum deschide o astfel de prevedere discuția despre acest tip de asigurări? Care sunt șansele ca românii să adere la un astfel de model în viitorul apropiat?

N.D: Acest program poate avea efecte pozitive, însă trebuie gestionat în mod adecvat. Dacă serviciile de prevenție (curățire dentară, servicii de ortodonție) vor fi finanțate în mod sustenabil, se poate crește semnificativ accesul la astfel de servicii. În timp, sănătatea dentară la nivel de populație poate crește considerabil, dar să nu uităm că e nevoie de mult timp (poate o generație întreagă) până se vor vedea rezultatele.

Pe termen lung, vom continua să ne luptăm cu aceleași forțe ca și în restul sistemului medical, adică „inversarea piramidei”, iar aceasta nu e o problemă care poate fi 100% rezolvată. Serviciile acute vor fi întotdeauna necesare unui segment restrâns din populație, dar progresul tehnologic continuu le va face tot mai scumpe. Prevenția va fi cost-eficace, dar numai până la un anumit punct. Barierele sunt multe: financiare, de implementare, culturale.

Asigurările suplimentare și schimbarea culturală

P: De ce sunt aceste asigurări suplimentare utile și cum ne-ar ajuta din perspectiva accesului la servicii de sănătate, în general, nu doar în cazul medicinei dentare, în particular?

N.D: Asigurările suplimentare pot crește calitatea serviciilor și orientarea lor spre cetățean și pot, de asemenea, crea noi surse sustenabile de finanțare, acestea fiind obiective cheie ale noii strategii. Cetățenii pot plăti în plus pentru anumite beneficii pe care și le doresc, în parametrii preferințelor proprii. Aceste asigurări suplimentare pot crea și o schimbare culturală, în sensul creșterii autonomiei populației și a creșterii standardelor și așteptărilor în sistemul medical.

P: Conform strategiei, sănătatea ar putea fi abordată unitar în viitor: din punct de vedere sanitar, educațional și social. Cum vedeți o astfel de abordare?

N.D: Din păcate, aici am un scepticism ridicat. Dezvoltarea serviciilor de sănătate integrate are loc, de obicei, atunci când acestea se dezvoltă organic, cu autonomie crescută a cetățenilor și a comunităților în care aceștia trăiesc. În România, însă, tendințele centralizatoare rămân foarte puternice. La fel este și în SUA din anumite puncte de vedere, prea multe de enumerat aici. Merită însă menționat că în prezent, în SUA are loc un val foarte rapid de consolidare și centralizare a furnizorilor medicali în conglomerate din ce în ce mai mari și integrate, pentru că furnizorii mici nu pot face față cerințelor birocratice de raportare și reglementare crescute ale guvernului.

Plata per performanță e tentantă, dar dificil de pus în practică

P: Ce rezultate ar putea avea introducerea unor mecanisme inovative de plată a serviciilor și profesioniștilor din sănătate, respectiv plata pentru procese clinice, plăți per capita, plăți per rezultat, plăți pentru depistare precoce, așa cum se menționează în strategia Ministerului Sănătății?

N.D: Plata per capita nu este nouă și nu putem spune că este inovativă, pentru că stă deja la baza plății medicilor de familie. Plata pentru performanță are nevoie de câteva decenii bune ca să fie introdusă ca proiect pilot, să fie implementată la scară mai largă și acceptată în sistem, iar apoi perfectată și monitorizată în mod continuu. Nu se poate începe, așadar, decât foarte treptat, cu anumite servicii unde anticiparea efectelor și monitorizarea continuă sunt posibile.

P: Ar spori eficiența medicilor din sistemul public, motivându-i sau efectul ar fi invers?

N.D: Efectele induse de obicei sunt și bune, și rele. Orice sistem de acest fel poate duce la efecte neanticipate din cauza unor motivații nocive asupra furnizorilor. De exemplu, dacă un indicator al sănătății populației este recompensat prea mult, medicii se pot concentra pe acest indicator în detrimentul altora. Sau dacă anumiți pacienți foarte bolnavi pot „strica numerele” unor medici, aceștia vor fi motivați să se „debaraseze” de acești pacienți cât mai repede. Acestea sunt doar câteva exemple, menite doar să ilustreze că plata pentru performanță este foarte tentantă ca și concept teoretic, însă extrem de dificil de implementat în practică.

P: Cum ar trebui, totuși, finanțat sistemul nostru de sănătate pentru ca el să funcționeze într-un mod adecvat?

N.D: Nu putem avea un sistem eficient atât timp cât sistemul rămâne unul relativ centralizat și birocratic. Trebuie crescut nivelul de devoluție și chiar de privatizare – trebuie ca asigurările să fie cât mai aproape de cetățean, cât mai transparente și cât mai responsabile la nivel local. Din păcate, nu văd prea multe lucruri concrete pe această direcție, în noua strategie.

P: Care vor fi efectele unei digitalizări în Sănătate și cum va îmbunătăți o interconectare a sistemelor accesul la date și creionarea de politici de sănătate riguroase?

N.D: La acest capitol am probabil cel mai mare scepticism. Sper să mă înșel, însă digitalizarea unui sistem de mărimea și complexitatea celui actual cere un efort imens și, din păcate, sunt prea mulți actori cu interese și echipe distincte. Predicția mea e că se va merge ca și până acum, șontâc-șontâc, se va îmbunătăți câte un sistem, pe ici, pe colo, însă în cea mai mare parte se vor petici sisteme vechi și se vor îmbunătăți câteva pagini web care să „dea bine” la alegeri. Interesele ca sistemul să fie cât mai opac și greu de înțeles sunt pur și simplu prea mari, iar digitalizarea adevarată ar însemna și o transparentizare concomitentă. Din nou, sper din tot sufletul să mă înșel.

Despre Nicolae Done

Nicolae Done, expert în economia sănătății și politici de sănătate la Analysis Group din Boston, SUA

Nicolae Done este expert în economia sănătății și manager la Analysis Group, Inc din Boston, SUA. Absolvent al Universității Harvard, a finalizat un doctorat în economie și politici de sănătate la Universitatea Johns Hopkins din SUA, în 2017. În prezent, derulează proiecte de cercetare în inovație farmaceutică și este asistent universitar la Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health, unde predă un curs de economie comportamentală, aplicată în aria serviciilor de sănătate.


Ca să fii mereu la curent cu ce publicăm, urmărește-ne și pe Facebook.


Claudia Spridon

Beneficiară a unei burse Fulbright în SUA, Claudia are 12 ani de experiență în presa scrisă și online, fiind specializată în domeniul Sănătății. A lucrat șapte ani la ziarul Adevărul, unde și-a extins expertiza și pe Eveniment și Social. Înainte de a se alătura echipei Panorama, a scris pentru Ziare.com. A fost premiată de Colegiul Medicilor, Colegiul Farmaciștilor și de Coaliția Organizațiilor Pacienților cu Afecțiuni Cronice. În 2012, Claudia a co-fondat asociația Observatorul Român de Sănătate. Timp de șase ani a fost membru în juriul Galei Societății Civile. Este licențiată în jurnalism și are un masterat în management media.