How much did the pandemic cost us

De unde vin banii din Sănătate

Însă, înainte ca banii să poată fi cheltuiți, ei trebuie alocați. Astfel că este important să ne uităm și la sursele de finanțare ale bugetelor de Sănătate din UE. În jur de 70% din banii cheltuiți pe Sănătate în Europa provin de la bugetele publice, potrivit datelor compilate de Organizația Mondială a Sănătății în studiul Global Health Expenditure Database. Cel mai recent an inclus în această baze de date este 2018. 

Aceste bugete de sănătate sunt finanțate însă în moduri diferite. Majoritatea țărilor se bazează pe un mix de taxe și contribuții sociale pentru a asigura bugetul de Sănătate. În țări precum Slovenia, Estonia, Austria și Germania, cea mai mare parte a bugetelor sunt acoperite direct din contribuțiile sociale (plătite de angajați și angajatori). Acolo unde există deficite, ele sunt acoperite din alte taxe colectate la bugetul de stat. Potrivit datelor strânse de Organizația pentru Cooperare Economică și Dezvoltare (OECD), Danemarca și Suedia finanțează deficitele bugetelor de Sănătate cu bani din impozitele pe venit, profit și câștigurile de capital. În Ungaria și în Portugalia, deficitul este acoperit din taxele pe bunuri și servicii. 

Urmărind cifrele în infograficul interactiv, observăm dintr-o privire diferențele fundamentale între sistemele publice de sănătate din Uniunea Europeană:  

• Patru țări (Danemarca, Olanda, Suedia și Letonia) nu percep deloc contribuții sociale pentru sănătate de la angajați sau angajatori. În alte două (Italia și Cipru), CASS-urile acoperă doar 0,2% din bugetul pentru Sănătate.
• Suedia, Danemarca, Irlanda, Spania și Malta se bazează cel mai mult pe viramente directe de la bugetul de stat pentru a acoperi cheltuielile din Sănătate.
• Șase țări (Germania, Franța, Croația, Luxemburg, Olanda, Slovacia) obțin, din contribuții sociale, peste 70% din banii necesari pentru Sănătate. Alte opt țări (Belgia, Cehia, Estonia, Lituania, Malta, Polonia, România și Slovenia) acoperă undeva între 50 și 70% din bugetul public pentru Sănătate din contribuții sociale. 
• În Cipru, Bulgaria și Letonia, cetățenii acoperă din buzunar mai bine de o treime din banii cheltuiți în Sănătate, prin co-plată și alte costuri directe care nu sunt decontate sau acoperite altfel.
• La polul opus, cel mai scăzut nivel (singurul sub 10% din UE, dealtfel) al cheltuielilor directe este înregistrat în Franța.

În România, mai bine de două treimi din bugetul pentru Sănătate este acoperit din CASS-uri. Aproape 20% din totalul cheltuielilor din sistemul public de sănătate vin direct din buzunarele românilor, prin co-plată și alte cheltuieli directe. Rămâne un deficit de 16%, acoperit de Guvern. 

Pe ce sunt cheltuiți banii din Sănătate

Sumele cheltuite în timpul pandemiei au depins, însă, și de cum erau folosiți banii din Sănătate în mod uzual, înainte de izbucnirea acestei crize sanitare. Execuțiile bugetare din 2018 arată că, și la acest capitol, popoarele europene trăiesc diferit. 

În multe cazuri, se observă cheltuieli invers proporționale. Țări care investeau sume scăzute în îngrijirile ambulatorii au alocat, în pandemie, fonduri suplimentare pentru camerele de primiri urgențe și serviciile de ambulanță. De cealaltă parte, guverne care au modernizat în ultimii ani flota de ambulanțe și camerele UPU s-au concentrat, în pandemie, pe secțiile de terapie intensivă, azile și îngrijiri la domiciliu.

La nivel comunitar, cea mai mare parte a banilor sunt cheltuiți în spitale (36,3%), urmate de îngrijirile ambulatorii, cu un sfert din total, după care vin cheltuielile către retaileri pentru produse, echipamente și alte bunuri medicale (aproape o cincime din total). 

România are dezechilibre la toate aceste mari trei grupe de cheltuieli. Spitalele înghit 46,5% din total. Suntem depășiți la acest criteriu doar de Croația, cu 48%. Îngrijirile ambulatorii din România erau finanțate, înainte de pandemie, cu mai puțin de 15% din total (media UE este peste 25%), iar retailerii de bunuri primesc mai bine de un sfert din totalul banilor cheltuiți în sistemul public (media UE este 17,6%). 

Facilitățile de îngrijire pe termen lung, azile și centre de îngrijiri paliative sunt finanțate în UE, în medie, cu 10%. În România, ele primesc doar 1,8% din totalul bugetului pentru Sănătate. 

Un singur criteriu pare că unește popoarele europene: 17 dintre ele alocă mai puțin de un procent pentru prevenție medicală. Dintre celelalte 10 țări, campioana este Italia, cu 3,4% din total. 

Paradoxal, cheltuielile cu Sănătatea au scăzut în anul pandemiei

În cele mai mari 60 de economii din lume, cheltuielile cu sănătatea au scăzut cu 1,1% în 2020 față de perioada pre-pandemică, arată un raport realizat de Economist Intelligence Unit. Tendința se va redresa, iar până la finalul lui 2021 cheltuielile cu Sănătatea vor crește cu 5,5% față de anul anterior, conform aceluiași raport. 

Totuși, fenomenul este surprinzător. În 2009, în timpul precedentei crize economice globale, cheltuielile cu sănătatea au crescut cu 2,8%. Rata de creștere era, într-adevăr, semnificativ mai lentă față de anii anteriori. 

Un efect mai puțin vizibil al contracției cheltuielilor din Sănătate se observă în țările unde sistemul sanitar privat are un rol consistent: marii furnizori privați de servicii medicale s-au confruntat cu scăderi dramatice ale veniturilor. În Statele Unite ale Americii, până la sfârșitul lunii aprilie a anului trecut, 1,4 milioane de angajați din sectorul privat de sănătate își pierduseră locurile de muncă, conform datelor publicate de Biroul pentru Statistica Muncii al SUA.  

Mai aproape de noi, unele țări europene au decis totuși să aloce bani publici pentru a ajuta furnizorii privați de sănătate. În contextul scăderii bruște a veniturilor, aceștia au fost nevoiți să acopere costurile medicale ale asiguraților, iar asta s-a tradus în probleme de cash-flow pe termen scurt, dar și pe termen mediu în modelul de business. Germania, Polonia și Olanda au decis să aloce, cu caracter excepțional, bani de la bugetul de stat pentru a acoperi parțial deficitele furnizorilor privați de servicii medicale. 

Costurile medicale, regândite în timpul pandemiei

Totuși, cheltuielile cu spitalizarea pacienților infectați cu coronavirus au însemnat un deficit de finanțare în spitale. Un studiu realizat de ALTEMS (Școala Superioară de Economia și Managementul Sănătății din cadrul Universității Catolice Sacro Cuoro din Roma) arată că fiecare pacient salvat în spitalele italiene a costat statul aproape 8.500 de euro, în timp ce costurile pentru fiecare pacient care a murit de Covid în spital se ridică la aproape 9.800 de euro. În Cehia, costurile au fost calculate la 2.237 de euro pe zi pentru pacienții infectați și internați în secțiile ATI. 

Totodată, cheltuielile per pacient sau per pat ocupat în spital au crescut și ele, în primul rând din cauza măsurilor mai riguroase de igienizare și protecție. De aceea, multe guverne au decis să-și schimbe protocolul de decontare a serviciilor medicale în timpul pandemiei. Polonia este invocată drept exemplu de bune practici în acest sens: casa poloneză de asigurări de sănătate acordă automat un bonus de 3% din suma decontată de fiecare spital pentru „igienizare”. Similar, în Cehia sumele lunare acceptate pentru decontare primesc un bonus automat de 1% pentru echipamente de protecție.

Pentru a contracara aceeași problemă a costurilor mai mari per pacient internat, Marea Britanie a decis să suspende, temporar, sistemul clasic de decontări (așa-numitul DRG) și l-a înlocuit cu un buget unitar. Practic, a renunțat temporar să mai calculeze costurile actului medical și ale auxiliarelor și să acopere cheltuielile spitalelor fără a mai ține cont de aceste praguri. 

De cealaltă parte, multe unități medicale se confruntau, în paralel, cu scăderea veniturilor obținute din decontarea altor tratamente spitalicești care nu au legătură cu pandemia. Pentru asta, Germania a decis să acorde un decont de 560 de euro pe zi pentru fiecare pat de spital neocupat (care altfel ar fi fost folosit pentru tratarea unui pacient, deci spitalul ar fi obținut bani din deconturi). În Belgia, Cehia, Polonia și Slovenia, spitalele au primit cel puțin aceleași bugete ca în anul anterior pandemiei, chiar dacă valoarea deconturilor cerute era mai scăzută. 

România, Franța, Germania și Elveția au decis și o modificare a sistemelor de deconturi bazate pe DRG, astfel încât să acopere costurile pentru pacienții internați. Au fost stabilite coduri noi de decont care să acopere exclusiv cheltuielile cu izolarea pacienților. 

Pe plan mondial, majoritatea țărilor calculează costurile medicale pe baza sistemului DRG (Diagnosis-Related Group). În termeni cât mai puțin tehnici, DRG-urile sunt categorii mari de servicii medicale, ale căror costuri sunt calculate pe baze de „produse” medicale. Un exemplu de „produs” medical poate fi o intervenție chirurgicală. În costurile totale ale acestui „produs”, calculate în sistem DRG, intră toate cheltuielile directe și indirecte ale tratamentului – zile de spitalizare, salariul personalului medical, medicamente, igienizare, cheltuielile de mentenanță ale spitalului. Toate acestea sunt calculate în funcție de o medie pentru că ar fi imposibil ca o unitate medicală să ceară decont defalcat pentru fiecare pacient. În țările care actualizează periodic sistemul, media DRG-urilor este calculată la nivel regional sau chiar municipal, pentru a ține astfel cont de atributele distincte precum condițiile de mediu, cadrul fiscal diferit, costuri de muncă diferite și așa mai departe. 

În România, decontările de la Casa Națională de Asigurări de Sănătate se calculează pe baza sistemului DRG, însă acesta nu a mai fost actualizat de ani buni. În plus, pentru a ține totuși pasul cu creșterile cheltuielilor pe baza cărora se calculează costurile medicale, oficialii din sănătatea românească au început, de-a lungul anilor, să „actualizeze” pragurile DRG pe baza unor indicatorii proprii, care au alterat dramatic sistemul. 

Testul centralizării

Peste tot în Europa, răspunsurile la pandemie s-au bazat pe o centralizare a rolurilor și a răspunderii. Asta a însemnat o reducere a prerogativelor unor agenții și ministere, însă abordări prin „delegare” s-au dovedit neviabile în anul pandemiei, notează Observatorul European de Sănătate. 

„Specialiștii în sănătate publică pledează de mult pentru o abordare de tip comandă și control în timpul pandemiiilor. Guvernele au adoptat aproape în unanumitate această variantă la începutul pandemiei. Rezultatul a fost că, pentru câteva luni în 2020, politica a arătat foarte diferit în multe țări. Luarea deciziilor a devenit mult mai centralizată și ierarhizată decât de obicei, cu mai puțină autonomie regională și ministerială și cu șefi de guverne care au căpătat mai multe puteri”, notează Observatorul în publicația trimestrială Eurohealth. 

Primele măsuri de combatere a pandemiei, în primăvara lui 2020, au trasat și liniile de responsabilitate. În Estonia, Finlanda, Ucraina, Serbia, Canada și Israel, cabinetul premierului a fost vârful de lance. În Cehia, Grecia, Lituania și Slovenia, strategia a fost condusă de Ministerul Sănătății. 

Unele țări au creat rapid structuri pe care le-au mandatat să lupte cu coronavirusul, altele au împuternicit structuri guvernamentale existente – Autoritatea Națională pentru Protecție Civilă (Croația), Institutul Național pentru Sănătate Publică și Mediu (Olanda) sunt două exemple. 

În România, structura aleasă a fost Comitetul Național pentru Situații Speciale de Urgență, condus de ministrul de Interne. Panorama a analizat pe larg felul în care a comunicat acest comitet, dar și celelalte instituții românești, cu publicul în timpul pandemiei.